Рейтинг користувача: 5 / 5

Активна зіркаАктивна зіркаАктивна зіркаАктивна зіркаАктивна зірка
 
Пізні прояви дегенеративних процесів в поперековому відділі хребта на відміну від клінічних проявів у початкових стадіях захворювання, характеризуються мієлопатією і мієлорадикулопатією. Розвитку мієлорадикулопатії сприяє звуження або стеноз хребетного каналу. Існує термін «поперековий стеноз» для позначення будь-якого типу звуження хребетного каналу або міжхребцевого, «поперековий стеноз» є клініко-анатомічним синдромом, клінічно проявляється синдромом «нейрогенної переміжної кульгавості».

В даний час звуження хребетного каналу, що викликає таке утворення, як грижі дисків і секвестри, зазвичай не стосуються стенозу. Стенозом називають тривалий хронічний процес, що веде до звуження хребетного каналу. Зазвичай цей процес обумовлений наявністю щільних, просочених солями кальцію гриж дисків, зв'язок, остеофітів, а також гіпертрофією міжхребцевих суглобів за рахунок хронічного травмування, запалення. При стенозі хребтового або корінцевого каналу місткість кістково-фіброзного футляра хребта не відповідає вмісту в ньому нервово-судинних утворень, таким чином наростає хронічна ситуація стискання, порушення крово- і лікворообігу, спостерігається механічний вплив на нервові структури, що проявляється своєрідною клінічною картиною.

У більшості випадків стеноз визначають за ступенем деформації дурального мішка, внутрішнього поперечного розміру каналу хребта (основні методи дослідження - мієлографія, МРТ, комп'ютерна томографія). Якщо ця відстань менше за 12 мм, звуження розцінюють як стеноз хребетного каналу. Найчастішою причиною звуження хребетного каналу є поєднання прогресуючого дистрофічного процесу в межхребтових дисках, суглобах і зв'язках хребта з відносно малою місткістю каналу, зумовленою вродженими або конституціональними особливостями будови хребетного стовпа (тіл і дужок хребців).

Стеноз діагностують, за даними різних авторів, у 5-65,2% хворих із довгостроково існуючими дегенеративними процесами в поперековому відділі хребта. З цієї точки зору можна стеноз розглядати як одну з кінцевих стадій дегенеративно-дистрофічних процесів у хребті.

За анатомічними критеріями розрізняють:

  • центральний стеноз — зменшення відстані від задньої поверхні тіла хребця до найближчої протилежної точки на дужці в основі остистого відростка (до 12 мм — відносний стеноз, 10 мм і менше — абсолютний);
  • латеральні стенози — звуження корінцевого каналу і міжхребцевого отвору до 4 мм і менше;
  • об'єднані стенози.

За етіологією розрізняють:

  • вроджений або ідіопатичний;
  • набутий стеноз;
  • комбінований стеноз - будь-яке поєднання вродженого і набутого стенозів. Це найбільш поширена форма стенозу.

Причини виникнення набутого стенозу різні. Основними причинами є осифіковані грижі міжхребцевих дисків; деформуючий спондилоартроз з гіпертрофією міжхребцевих суглобів і розвитком крайових остеофітів (кісткові розростання) навколо диска; гіпертрофія та осифікація задньої поздовжньої зв'язки (найбільш часто над випавшим секвестром міжхребцевого диска); гіпертрофія та осифікація жовтої зв'язки, хвороба Форестьє (дифузний ідіопатичний гіперостоз ревматоїдної природи); хвороба Бехтерева (анкілозуючий спондилоартроз); спондилолістез дегенеративно-дистрофічного генезу (частіше L3 і L4 хребців); ятрогенний стеноз (утворення субарахноїдальних спайок після введення медикаментів або контрастної речовини в просвіт хребтового каналу, «сталевий стеноз», який розвивається внаслідок впровадження металевих конструкцій у просвіт хребтового або радикулярного каналу; «постламінектомічна фіброзна мембрана»).

Остеохондроз, ускладнений грижею диска, по мірі його прогресування призводить до розвитку сегментарного стенозу хребетного і корінцевого каналів. У стадії нестабільності хребта (хребці сповзають відносно один одного) стеноз є динамічним. Якщо вихідні розміри каналу достатні, то рестабілізація (відновлення правильного розташування) хребетного сегмента ліквідує клінічні прояви. Множинне ураження дисків, суглобів і зв'язок при первинному остеоартрозі у осіб похилого віку призводить до полісегментарного стенозу. Спондилоартроз та бокові грижі дисків обумовлюють виборче стенозування корінцевого каналу. При спондилоартрозі і первинному остеоартрозі ураження виникає, зазвичай, на кількох рівнях. Якщо між зонами стенозу розташовані ділянки нормального хребетного каналу, формується переривчастий стеноз. Поперековий стеноз найчастіше зустрічається на рівні хребців L2–L4.

Сучасна концепція розвитку поперекового стенозу у більшості хворих із дегенеративними процесами пояснює його як результат сегментарної нестабільності. Дегенерація міжхребцевого диска призводить до нестабільності хребетного рухового сегменту, потім - до пошкодження або перерозтягнення суглобових капсул. Нестабільність міжхребцевого диска і суглобових капсул призводить до повної нестабільності хребетного сегмента, яка проявляється постійними рухами між двома хребцями, що перевершують фізіологічні межі. Це веде до перерозтягнення зв'язок, які в нормі обмежують рух (суглобових капсул, задньої поздовжньої зв'язки, жовтих зв'язок). Обмеження такого перерозтягнення відбувається за рахунок осифікації і гіпертрофії зв'язок, утворення остефітів у місцях їх прикріплення, гіпертрофії суглобів. Осифіковані і гіпертрофовані зв'язки, гіпертрофовані суглоби проникають у хребетний канал і міжхребцеві отвори. Виникає їх звуження. Звуження «кісткового кільця» каналу веде до гемодинамічних порушень (ішемії корінців кінського хвоста, локальної венозної та лікворної гіпертензії). Компресія корінців кінського хвоста спинного мозку проявляється рефлекторними порушеннями, морфологічними змінами нервової тканини і неврологічним дефіцитом.

Стеноз хребетного каналу класифікують із урахуванням його клінічних проявів. Виділяють такі види стенозу:

  • без клінічних проявів;
  • функціональний стеноз;
  • стеноз з явищами мієлопатії та (або) радикулопатії.

За темпом розвитку неврологічних проявів розрізняють:

  • гостру мієлорадикулоішемію (радикулоішемію);
  • хронічну мієлорадикулопатію (радикулопатію).

Неврологічні прояви стенозу можуть бути тимчасовими, помірними і вираженими, а також із порушенням провідності спинного мозку або корінців кінського хвоста спинного мозку.

Неврологічні прояви стенозу хребетного каналу залежать від стадії розвитку захворювання. У початковій стадії вони характеризуються переважанням суб'єктивних симптомів у вигляді болю, парестезії, тимчасових рухових порушень. Неврологічні ознаки ураження нервової системи слабко виражені або відсутні. Їх виявляють, зазвичай, лише у пізній стадії захворювання, у зв'язку з розвитком компресійно-ішемічної радикуломієлопатії або навіть синдрому поперечного ураження спинного мозку.

Перше місце за частотою, специфічністю та діагностичною значимістю займає синдром неврогенної переміжної кульгавості, проявляється у більшості хворих незалежно від локалізації стенозу. Основним патогенетичним механізмом цього синдрому, крім зменшення обсягу хребетного каналу і чисто механічного стискання, є тимчасова ішемія спинного мозку або його корінців, що розвивається внаслідок ангіоспазму, венозної та лікворної гіпертензії в хребетному або корінцевому каналі. Ішемія посилюється у вертикальному положенні (в положенні стоячи, під час ходьби). Причиною одного з основних проявів стенозу - загострення симптоматики при русі - є виникаюча під час ходьби сегментарна ротація, призводить до ще більшого звуження стенозованого каналу і погіршення кровопостачання спинного мозку і його елементів. Поява симптомів характерне в положенні стоячи, при ходьбі і розгинанні хребта, а також зменшення їх вираженості при згинанні хребта і нахилі вперед в положенні сидячи навпочіпки.

Найпоширенішою скаргою хворих із поперековим стенозом є постійний біль у попереку, який віддає в одну або обидві нижні кінцівки. Люмбоішіалгія має прогресуючий, ремітуючий перебіг. Біль супроводжується дизестезіями (різноманітні неприємні больові відчуття), відчуттям жару або холоду в кінцівках. У деяких хворих виникає стріляючий біль у нижніх кінцівках, спостерігається короткочасна слабкість у них. У подальшому додається синдром одно- або двосторонньої нейрогенної переміжної кульгавості. Спочатку біль при ході виникає лише в одній нозі (стадія односторонньої переміжної кульгавості). Дифузний характер болю і відсутність об'єктивних симптомів ушкодження корінців дають змогу розцінювати цей стан як переміжну ішіалгію або люмбоішіалгію. У розгорнутій стадії захворювання симптоми переміжної кульгавості стають двосторонніми і часто асиметричними. Збільшується тяжкість і тривалість нападу, приєднується постуральна слабкість у ногах, пацієнти не можуть стояти прямо — ортостатичний або постуральний варіант "переміжної кульгавості кінського хвоста". Іноді інтенсивність болю настільки велика, що змушує хворого не лише зупинитися, а й лягти. Для зменшення кульгавості хворому необхідно прийняти специфічну позу з нахилом тулуба вперед і легким згинанням нижніх кінцівок у тазостегнових суглобах. Постуральний компонент болю обумовлений зміною анатомічних параметрів хребтового каналу при русі. При розгинанні хребта зменшується площа та сагітальний розмір каналу. Розмір міжхребцевого отвору зменшується на 15%. При згинанні збільшується площа і сагітальний розмір хребетного каналу. Розмір міжхребцевого отвору збільшується на 12% порівняно з нейтральним положенням поперекового відділу хребта.

Наявність постійних рухових, рефлекторних або чутливих порушень свідчить про розвиток синдрому компресії кінського хвоста. У міру прогресування захворювання з'являються асиметрична гіпотрофія м'язів, зниження рефлексів, чутливості, гіпестезія полирадикулярного або псевдополіневратичного типу. У пізній стадії захворювання виникають порушення функції тазових органів - нейропатичний сечовий міхур (нетримання сечі та затримки сечовипускання, наявність залишкового об'єму сечі), нетримання калу. Нетримання сечі особливо виражено при ходьбі, після тривалого перебування на ногах або при фізичному навантаженні. Зрідка воно може бути моносимптомом.

Латеральні стенози проявляються больовим корінцевим синдромом. У більшості випадків біль має чітку локалізацію і обмежена зоною корінцевої іннервації. Надалі додаються чуттєві розлади за корінцевим типом. Нерідко біль і порушення чутливості поєднуються з парезами певних груп м'язів і зниженням або випадінням рефлексів. По мірі прогресування захворювання наростають ознаки монорадикулярного дефіциту.

Множинний стеноз корінцевих каналів закономірно призводить до своєрідного синдрому переміжної кульгавості у поєднанні з болючими судомами у великих групах м'язів, в яких, зазвичай, спостерігаються фасцикулярні посмикування, особливо після невеликого фізичного навантаження. Хворобливі судоми - своєрідні, але маловідомі прояви стенозу хребетного каналу. Їх відносять до пароксизмальних порушень функцій периферійних нервів і спинного мозку. Судоми, що захоплюють окремі групи м'язів (наприклад, литкові, підколінні, що приводять до руху м'язи стегна, чотириглаві і сідничні м'язи), при поперековому стенозі можуть бути одно- або двосторонніми, частіше тонічного або тоніко-клонічного характеру. Рідше бувають міоклонії.

Для діагностики стенозу застосовують наступний алгоритм обстеження хворих:

  1. Неврологічний огляд;
  2. Рентген хребта (спондилографія) у двох проекціях;
  3. Функціональна спондилографія;
  4. Спондилографія в 3/4 проекції;
  5. МРТ, МРТ-мієлографія;
  6. Комп'ютерна томографія;
  7. Електоронейроміографія;
  8. Мієлографія;
  9. Сцинтиграфія.

Визначають передньозадній і поперечний розміри хребетного каналу, площа поперечного перетину (не менше 100 мм2 на поперековому рівні), товщину жовтої зв'язки (не більше 4-5 мм), висоту (передньозадній розмір) бічного рецесуса (не менше 3 мм). В разі множинних протрузій дисків при стенозі на поперековому рівні при мієлографії в прямій проекції спостерігається так звана картина «осиної талії» і в бічній — «пральної дошки». У діагностиці поперекового стенозу можуть бути використані проби (дозована ходьба). Для кількісної оцінки динаміки симптомів, спричинених стенозом, проводять дослідження на тредміле, а також пробу з перерозгинання хребта. При латералізації симптомів у зв'язку зі звуженням корінцевого каналу додатково роблять нахил в «хворий» бік, через 30-60 сек у хворого виникають типові парастезії, біль, спазми або слабкість у кінцівках. Слід зазначити, що тільки у половини хворих при проведенні гіперекстензійної проби спостерігався синдром переміжної кульгавості.

Вираженість неврологічних порушень за даними електронейроміографії, швидкості проведення імпульсів по нервах нижніх кінцівок.

Сцинтиграфію застосовують для діагностики активного запального процесу в суглобах при спондилоартрозі, хворобі Бехтерева, Форестьє та аутоімунних артритах.

При виборі тактики лікування доцільно користуватися наступним алгоритмом. При відносному стенозі і невираженій неврологічній симптоматиці застосовують консервативне лікування. Призначають нестероїдні протизапальні препарати, дегидратуючи засоби, судинні препарати. Можливо також застосування біостимуляторів.

При відносному стенозі і вираженій неврологічній симптоматиці, зазвичай, показано оперативне втручання.

При абсолютному стенозі обов'язково проводять оперативне втручання. При вирішенні питання проведення оперативного втручання враховують наявність таких проявів, як біль у нижніх кінцівках і рухові порушення при ході.

Моносегментарний стеноз вимагає проведення ламінектомії і фасетектомії на рівні ураженого сегмента. Хворим з односторонніми неврологічними проявами може бути проведена щадна декомпресія з обов'язковою резекцією медіальної частини дуговідрозчастих суглобів і видаленням додаткових м'якотканинних компреміруючих компонентів (протрузій та гриж міжхребцевих дисків, гіпертрофованої жовтої зв'язки, осифікованої задньої поздовжньої зв'язки тощо). Латеральні стенози та обумовлені ними корінцеві синдроми усувають шляхом фасетектомії, форамінотомії.

Таким чином, нині у хірургічному лікуванні стенозу поперекового відділу хребта застосовують наступні втручання:

  1. «Прицільну» задню декомпресію латерального рецесуса - інтерламинектомію, медіальну фасетектомію;
  2. «Прицільну» передню і задню декомпресію латерального рецесуса — інтерламінектомію, медіальну фасетектомію, дискектомію, остеофітектомію;
  3. Декомпресійну ламинектомію;
  4. Декомпресійну ламинектомію і медіальну фасетектомію;
  5. Фіксацію хребта з застосуванням рухомих і нерухомих протезів міжхребцевих дисків, кейджей, транспедикулярних систем.

Хірургічна тактика і вибір оперативного втручання

При латеральному стенозі, в основному викликаному гіпертрофічним артрозом міжхребцевого суглоба, показана «прицільна» задня декомпресія латерального рецесуса (інтерламинектомія, медіальна фасетектомія). Такі операції були проведені 21% хворих зі стенозом.

При комбінованому стенозі показана «прицільна» передня і задня декомпресія латерального рецесуса (інтерламинектомія, медіальна фасетектомія, дискектомія, остеофітектомія), яка була проведена нами 42% хворих. В основному це були стенози, що розвиваються внаслідок гіпертрофічного артрозу міжхребцевого суглоба (у поєднанні з осифікованими грижами і остеофітами, осифікацією задньої поздовжньої зв'язки).

Хворим із центральним стенозом хребтового каналу на декількох рівнях за наявності явищ прогресуючої радикулопатії середнього або важкого ступеня показана декомпресійна ламінектомія (F. M. Phillips і співавт., 2002). Таку операцію застосовують у 20% випадків. В основному це стенози з осифікацією задньої поздовжньої зв'язки центральне на багатьох рівнях.

Хворим із центральним стенозом хребтового каналу на декількох рівнях у поєднанні зі стенозом латеральних рецесусів показана декомпресійна ламінектомія в поєднанні з медіальною фасетектомією. Цю операцію застосовують у 11% випадків. В основному це стенози з осифікацією задньої поздовжньої зв'язки центральне на багатьох рівнях у поєднанні з багаторівневим гіпертрофічним артрозом міжхребцевих суглобів, де неможливо виконати інтерламінектомію і медіальну фасетектомію всіх уражених суглобів за їх великої кількості.

Декомпресія дурального мішка і корінців у поєднанні з фіксацією хребців показана хворим із поперековим стенозом і нестабільністю. Стабілізуючі втручання при стенозі хребтового каналу виконують набагато частіше.

Такі операції показані: 1) при поєднанні стенозу і дегенеративного сколіозу поперекового відділу дорослих, 2) при поєднанні стенозу і спондилолістезу, 3) при радіологічно документованій нестабільності поперекового відділу хребта, наявністю болю і неврологічних проявів, 4) при синдромі оперованого раніше хребта і ятрогенній нестабільності, 5) при люмбалгії, що виникає при рухах (P. W. Detwiler і співавт., 1997; M. W. Fox, B. M. Onofrio, 1997).

A. J. Caputy і співавтори (1997) вважають, що стабілізацію слід проводити в тих випадках, коли поряд із декомпресійної ламінектомією виконують дискектомію і фасетектомію — втручання, які дестабілізують хребет. Прихильники фіксації хребта після ламінектомії посилаються на біомеханічні дані. Так, R. D. Rao і співавтори (2002) виявили, що ламінектомія призводить до збільшення обсягу руху при флексії на 16% (Р<0,05), екстензіі на 14% (Р<0,04) аксіальної ротації на 23% (Р<0,03). При флексії натяг фіброзного кільця диска після інтерламінарної декомпресії збільшується на 20%, а після ламінектомії на 130%.

Протяжність декомпресії залежить від рівнів стенозування. У будь-якому випадку при втручаннях з приводу стенозу хребетного каналу необхідно дотримуватися правила: «Краще надлишкова декомпресія, ніж недостатня».

Декомпресія на 1 рівні була проведена 23% хворих, на двох — 39%, на трьох — 27%, на чотирьох рівнях — 11% хворих.

Техніка оперативних втручань при стенозі

Декомпресійно-стабілізуючі операції рекомендують проводити під контролем викликаних соматосенсорних потенціалів та електронейроміографії (D. S. Weiss, 2001).

Техніка виконання декомпресивної ламінектомії добре відома (R. J. Benz і співавт., 2001). Коротко підсумовуємо основні етапи операції. Положення хворого на боці або животі. Якщо обрано положення на животі, необхідно використовувати спеціальні підкладки або раму Вільсона (аби живіт вільно провисав), адже в іншому випадку компресія черевної стінки посилить кровотечу з епідуральних вен. Серединний розріз. Скелетизація дуг субперіостальна, без травматизації м'язів. Ламінектомія проводиться звичайними кусачками, дрилем, кусачками Керрісона. Якщо стеноз протяжний або залучені кілька рівнів, спочатку краще провести ламинектомію на рівні, де стеноз і компресія дурального мішка менш виражені. Бранші кусачок бажано підвести під дугу знизу, в область остистого відростка. Необхідно пам'ятати, що при ламінектомії підведення бранш кусачок під дуги тимчасово підсилює компресії дурального мішка. Щоб уникнути цього на рівні максимального стенозу дугу хребця необхідно потоншити, підкусуючи її зверху. Після зтоншення дуги її можна перекусити кусачками, розташувавши одну браншу розстральніше, а іншу — каудальніше дуги, при цьому під дугу бранші кусачок не підводять. Так званий «захист оболонки» підведеною під неї шпателем під браншу кусачок неприпустима за грубої компресії дурального мішка.

За необхідності, ламинектомію доповнюють медіальною фасетектомією. Кусачками Керрісона резецують медіальні ділянки суглобових відростків. У зоні помірного стенозу латеральних рецесусів фасетектомія може бути мінімальною, тоді як в зоні вираженого стенозу латеральних рецесусів її розширюють.

При ламінопластиці дуги можна перекусити кусачками Дальгрена або перетнути краніотомним дрилем з обмежувальною лапкою. Дуги перетинають блоком зберігаючи між ними жовті і міжостисті зв'язки. Дугу фіксують на місце мініпластиною. Для дуги обирають шуруп завдовжки 2-4 мм, в суглобовий відросток угвинчують шуруп завдовжки 6-10 мм. Необхідно пам'ятати, що поперековий відділ відчуває великі навантаження, тому кожну дугу необхідно окремо фіксувати пластиною. Після ламінопластики поперекового відділу необхідний обмежений режим протягом 3-4 міс., тобто до початку формування кісткового анкілозу.

Прицільна задня декомпресія латерального рецесуса включає інтерламинектомію і медіальну фасетектомію. Її проводять так. Видаляють жовту зв'язку, в міждуговий проміжок вводять бранші кусачок Керрісона. Поетапно підкусують нижній край ростральної дуги і верхній край каудальної дуги. Нижній край верхньої дуги підкусити легше, тому резекцію починають з нього. Обсяг резекції залежить від ступеня стенозу. Необхідно пам'ятати, що залишати дугу менше ніж 25-30% від вихідного об'єму не слід, адже можливий перелам решти її частини. В таких випадках слід провести геміламінектомію. Медіальну частину суглобового відростка резецують кусачками Керрісона. Для адекватної декомпресії корінця необхідно візуалізувати місце його дурального виходу і початкові відділи самого корінця. Якщо застосувати латеральний кут огляду і вигнуті кусачки Керрісона 1-2 мм, можна завести їх під суглоб і поступово підкусити його внутрішню поверхню. Така методика краща, ніж медіальна фасетектомія, але пов'язана з небезпекою пошкодження корінця та його дурального вивороту. Для полегшення такої методики її можна поєднувати з виконаною спочатку мінімальною медіальною фасетектомією.

Прицільна передня і задня декомпресія латерального рецесуса включає етапи, описані вище (інтерламінектомію, медіальну фасетектомію, дискектомію, остеофітектомію). Після виконання інтерламінектомії і медіальної фасетектомії виявляють корінець, розташовані під ним оссифіковані грижі дисків, остеофіти. Корінець необхідно змістити з грижі. Якщо процес давній, корінець може бути зрощений із грижею. Необхідно поетапно його відокремити (під 8-10-кратним збільшенням). Оссифіковані грижі і остеофіти видаляють так. Спочатку видаляють грижу. За необхідності можна користуватися дрилем, жолобоватими долотами. Наступний етап — кюретування диска і формування порожнини диска. Потім до порожнини диска вводять кусачки Керрісона. Нижню браншу розташовують у порожнині диска, верхню — над остеофітом, після чого остеофіт скусують. Остеофіти - це краї тіл хребців, що розрослись. За необхідності можна скусити також краї тіл хребців, що дасть змогу досягти більшої вентральної декомпресії.

N. Hejazi і співавтори (2002) для збереження суглобового комплексу при стенозі міжхребцевого отвору запропонували використовувати двосторонній комбінований доступ, який включає трансартикулярний латеральний і медіальний доступи з частковою медіальною фасетектомією. Доступ дає змогу провести декомпресію міжхребцевого отвору з латеральноого і медіального боку, а також частково зберегти суглоби. K. Y. Park і співавтори (2003) при стенозі міжхребцевого отвору LV–SI застосовують серединний медіальний мікрохірургічний доступ, підкусуючи суглоб зсередини. Для збільшення обсягу декомпресії автори резецують частину кореня дуги і тіла. E. F. і співавтори (2002) проводять фенестрацію дуги в місці виходу корінця з дурального мішка. Метод простий, але менш ефективний порівняно з іншими. Ahn і співавтори (2003) для латерального стенозу пропонують застосовувати задньобоковий доступ і використовувати ендоскопічну техніку.

Деякі автори пропонують декомпресійну ламінектомію закінчувати ламінопластикою віддаленими дугами (K. Yucesoy і співавт., 2002). Дугу ротують на 180° і фіксують на колишньому місці титановими мініпластинами з шурупами, що угвинчують з одного боку в дугу, а з іншого — в суглобові відростки. Ця методика авторам дає змогу збільшити ширину хребетного каналу на 77,8%.

За даними Y. Kawaguchi та співавторів (2004), після ламінопластики покращення було у 69,2% хворих із дегенеративним стенозом, у 66,5% хворих із комбінованим стенозом, у 65,2% хворих із гіперостотичним стенозом, у 54,7% хворих зі стенозом у поєднанні зі спондилолістезом.

Останнім часом впроваджується ряд малоінвазивних операцій або операцій з обмеженою агресивністю (D. A. Bednar, 2002; B. Nystrom і співавт., 2001; B. H. Guiot і співавт., 2002). Так, K. S. Delank і співавтори (2002) замість стандартної ламінектомії пропонують проводити «підкусування» дуг знизу з інтерламінарного доступу. Розкриваючи міждуговий проміжок, автори кусачками Керрісона підкусують внутрішню поверхню дуг з двох сторін, збільшуючи діаметр хребетного каналу. За даними авторів, різниці в клінічній ефективності між ламінектомією і «підкусуванням» немає.

За даними R. Kramer та співавторів (2002), при використанні такої методики розміри відновленого хребетного каналу порівнюються з такими, які досягаються після ламінектомії.

Останнім часом пропагується білатеральна декомпресійна ламінектомія на 1-2 рівнях, що виконується з одного боку з використанням тубулярних ретракторів або ендоскопічної мікрохірургічної техніки (S. Palmer і співавт., 2002; L. T. Khoo і співавт., 2002; H. M. Mayer і співавт., 2003). Незважаючи на обмежену агресивність, результати методики порівнюються з декомпресійною ламінектомією. Косий односторонній доступ при такій методиці має перевагу, адже не пошкоджується супра-міжостисті зв'язки і м'язи протилежної сторони. При цьому такий доступ дає змогу досягти ефективної декомпресії. У 16% хворих спостерігається регрес болю в спині, у 68% — регрес неврологічної симптоматики, у 16% хворих змін не було (L. T. Khoo і співавт., 2002).

Як можливий варіант M. Mariconda і співавтори (2002) пропонують проводити односторонню ламінектомію (геміламінектомію). Автори повідомляють, що ця методика дає змогу значно збільшити площу перерізу дурального мішка — з (70,76±28,2) мм2 до операції (108,12±31,5) мм2 після неї.

З методів стабілізації при стенозі хребта застосовують: стабілізацію PLIF (рosterior lumbar interbody fusion) кейджами з одного або двох сторін, а також кісткою; транспедикулярну систему фіксації (ТСФ); комбінацію PLIF і ТСФ (D. Coric і співавт., 1997). З нових методів застосовують протезування міжхребцевих дисків мобільними протезами, динамічну систему ТСФ. Всі методи стабілізації, крім динамічних транспедикулярних систем, описані в главі, присвяченій фіксації і стабілізації попереково-крижового відділу хребта.

Серед методів фіксації хребта, що застосовують при стенозі хребта, досить новим є метод динамічної транспедикулярної стабілізації (S. Caserta і співавт., 2002; P. Korovessis і співавт., 2004). Системи динамічної стабілізації найбільш прийнятні для стенозу, але мало прийнятні для стабілізації при інших типах патології (пухлини, травми, спондилолістез). Автори підкреслюють, що динамічна система обмежує кут флексії до 28°, в той же час не повністю усуває руху у фіксованому сегменті порівняно з системами ригідної фіксації. Віддалені клінічні результати використання ригідної і динамічної транспедикулярних систем схожі. Першою і найбільш широко використовуваною в даний час є система «Dynesys» (T. M. Stoll і співавт., 2002). Система складається зі звичайних титанових транспедикулярних шурупів, поєднаних між собою не стійкою, а еластичним полімером, який забезпечує рухи у всіх площинах. Автори застосували систему у 83 хворих, з них у 60,2% — зі стенозом, у 24,1% — з дископатією дегенеративної природи, у 8,4% — з грижами дисків та у 6% хворих, які перенесли повторні втручання на поперековому відділі хребта (T. M. Stoll і співавт., 2002). За даними P. Korovessis та співавторів (2004), короткосегментарні динамічні системи, як і ригідні, здатні відновлювати поперековий лордоз (LI–SI), загальний поперековий лордоз (TXII–SI), кут нахилу крижів, дистальний лордоз (LIV–SI), сегментарний лордоз, хребетний індекс і дисковий індекс.

Абсолютно новим напрямом є використання у хворих зі стенозом імплантанта «X-STOP» (Interspinous Process Distraction System, St. Francis Medical Technologies, Concord, Calif.). Це новий полімерний протез, який встановлюють між двома остистими відростками вище і нижче рівня ламінектомії. Завдяки еластичності протез служить амортизатором при нахилах вперед і назад. В Європі протез вперше застосували у 2002 р. Його ефективність нині ще вивчається. Проводяться дослідження у 9 центрах США, де імплантат був встановлений у 191 хворого (J. F. та співавт., 2004). Цікаво зазначити, що подібні імплантати з матеріалу з пам'яттю форми (нікелід титану) розроблені в Новокузнецьку. Їх також встановлювали між остистими відростками. Імплантати виконані у вигляді спіралі, мають пружні властивості. Цю конструкція поки широко не застосовують, оскільки нерідко спостерігалося зміщення імплантатів.

Серед можливих ускладнень втручань при стенозі поперекового відділу хребта необхідно відзначити:

  1. Операційну травму корінців кінського хвоста;
  2. Системну гіпотензію, що призводить до поглиблення існуючої раніше мієлоішемії в декомпреміруємій зоні спинного мозку;
  3. Помилки при визначенні рівня стенозу під час операції;
  4. Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок;
  5. Повітряну венозну емболію;
  6. Нагноєння операційної рани.

За даними P. Guigui та співавторів (2002), з 303 оперованих хворих ускладнення були у 26,5%. Загальнохірургічні та інфекційні ускладнення, поглиблення неврологічної симптоматики, пошкодження оболонки і корінців спостерігалися відповідно у 13; 4,5; 2,6 і 2% випадків. Частота ускладнень, що потребувала виконання повторних операцій становила 12%. З них тільки системна гіпотензія внаслідок масивної інтраопераційної кровотечі специфічна для стенозів. Це обумовлено тим, що в більшості випадків стеноз супроводжується варикозним розширенням епідуральних вен. Кровотеча пов'язана з ушкодженням цих вен під час кісткових резекцій. Необхідно зазначити, що у більшості хворих літнього віку зі стенозом хребтового каналу підвищений центральний венозний тиск і (або) гіпертензія спостерігається у порто-кавальній венозній системі, що істотно збільшує обсяг крововтрати. Навіть при невеликій венозній кровотечі може рефлекторно знизитися артеріальний тиск за рахунок швидкого зменшення венозного повернення крові до серця. Ці фактори необхідно враховувати до планування втручань. Варикозне розширення вен призводить до додаткової компресії дурального мішка і нервових корінців, відіграє істотну роль у генезі неврологічних проявів стенозу. У більшості випадків такі вени підлягають коагуляції. Кінцевою метою операції є декомпресія нервових структур, стиснутих не лише кістковими утвореннями, а й варикозно розширеними венами. Методика резекції вен описана у відповідній главі.

Результати хірургічного лікування

.

Для оцінки результатів лікування широко використовують стандартизовані тести. Найчастіше застосовують такі тести, як Shuttle Walking Test, Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, Oxford Spinal Stenosis Score, Oswestry Disability Index. Їх результати, як зазначають R. K. Pratt і співавтори (2002), збігаються. Щоб спростити клінічну оцінку, автори рекомендують використовувати один тест. З більш «старих» методів оцінки використовують опитувальники Roland і Morris, систему Prolo, Oklund і Butcher. Нестабільність хребта оцінюють згідно з критеріями, описаними White і Panjabi (B. M. Jolles і співавт., 2001).

У хворих, за якими велося спостереження, ранній післяопераційний період протікав без ускладнень. У 77% хворих спостерігався повний регрес симптоматики і значне поліпшення. Часткове або незначне поліпшення спостерігали у 18% пацієнтів. У 5% хворих лікування не дало ефекту. Незадовільні результати, зумовлені пізніми термінами оперативного втручання за наявності грубого неврологічного дефіциту та недостатньої радикальності операції.

Незадовільний результат лікування в одному з наших спостережень обумовлений саме недостатнім обсягом оперативного втручання. Додатково проведена через 1 міс. ламінектомія на ще одному рівні призвела до повного регресу неврологічних проявів.

У деяких випадках через кілька років після втручання можливий рецидив стенозу внаслідок рубцевого процесу або остеофітоза, який усувають при повторних операціях (L. Dai і співавт., 1998). В цілому результати хірургічних втручань розцінюють як хороші приблизно у 2/3 хворих (A. Herno і співавт., 1996; L. Padua і співавт., 2004). За даними Y. Yukawa та співавторів (2002), до операції у 94% хворих симптоми провокували тест тредміле, у 44% — на велотренажері. Після операції ці цифри знизилися до 21,1% і 2,3% відповідно. У 76% хворих був центральний стеноз. У 71% пацієнтів площа дурального мішка на аксіальному зрізі була менше 100 мм2. За даними A. Mofidi та співавторів (2002), у 98% хворих спостерігався повний або частковий регрес болю у нижніх кінцівках, у 85% — повний або частковий регрес болю у спині та у 69% — повний або частковий регрес неврологічного дефіциту.

За даними J. Iwamoto та співавторів (2002), що оперували хворих із переміжною кульгавістю, діапазон ходи до операції був обмежений 162 м (від 20 до 400 м). Цей показник після операції збільшився втричі.

За наявності нейропатичного сечового міхура декомпресія дурального мішка призводить до зменшення залишкового об'єму сечі, покращення показників цистометрограми (Y. Kawaguchi і співавт., 2001).

K. K. Hansraj та співавтори (2001) провели декомпресію 54 хворим зі стенозом, завершивши її фузією та інструментацією. Середній вік хворих становив 60 років. Тривалість спостереження — 39 міс. Ускладнення спостерігалися у 4 хворих (у 1 — нагноєння, у 3 — поломка металоконструкції). За даними опитування, 96% хворих задоволені результатами операції в цілому. У 98% пацієнтів зникла біль, 94% хворих знову змогли ходити.

У осіб похилого віку знижується ефективність операцій, зростає кількість ускладнень (B. Fredman і співавт., 2002; A. A. Ragab і співавт., 2003). R. J. Benz і співавтори (2001) спостерігали хворих зі стенозом поперекового відділу хребтового каналу (34 жінок і 34 чоловіків). Середній вік хворих — 76,5 років. 85% хворих після операції була виконана фіксація. Ускладнення розвинулися у 40% пацієнтів. Серйозні ускладнення помічені у 12% хворих. Смертність склала 1,4%.

S. Shabat та співавтори (2004) вивчали результати лікування хворих у віці від 65 до 90 років. Симптоматика включала біль у спині (у 89% хворих), переміжну кульгавість (у 100%), неврологічні прояви (у 87%). Звуження хребетного каналу на рівні LIV–LV виявили у 93,5% хворих. Через 22 міс. після операції хороші й відмінні результати спостерігалися у 80% хворих, задовільні — у 11%, незадовільні — у 9%. Регрес болю і поліпшення здатності ходити були у 89 і 85% хворих відповідно, поліпшення якості «соціального» і «повсякденного» життя — у 57 і 61% хворих, «великі» й «незначні» ускладнення — у 6,5 і 19,5% хворих відповідно. Випадків смерті не було. 87% хворих були задоволені результатами операцій.

За даними H. T. Hee та співавторів (2003), середній вік оперованих хворих становив 68 років. 47% хворих проведена декомпресійна ламінектомія, 16% — артродез. У 7% застосована фіксація ректенгелами Hartshill. Відмінні результати спостерігалися у 68% хворих, задовільні — у 22%, незадовільні — у 10%. Люмбалгія регресувала у 91% хворих, радикулярний біль — у 76%, оніміння — у 87%. 3% хворих була проведена повторна операція. Мультиваріантний аналіз показав, що вік, стать, супутні хвороби, протяжність стенозу і супутній спондилолістез не впливали на результати лікування.

За наявності у хворих похилого віку цукрового діабету результати лікування були гіршими (Z. Arinzon і співавт., 2004).

За даними K. K. Hansraj та співавторів (2001), не спостерігається кореляції між результатами хірургічного лікування та наявністю у хворих зі стенозом таких несприятливих факторів, як сколіоз і спондилолістез. Результати лікування не залежать від кількості рівнів, де була виконана декомпресія, проведення додаткової дискектомії. Куріння не впливало на ефективність лікування. У той же час результати лікування у хворих старшого віку були гіршими.

M. Cornefjord і співавтори (2000) повідомляють, що позитивні результати лікування спостерігаються і у віддалений період. Через 4-12 років після операції задоволені своїм станом 65% оперованих хворих. З них у 88% до операції спостерігалася біль у кінцівках (у 43% — у віддалений період). У 83% хворих до операції була біль у спині (у 45% — у віддалений період). Всі хворі стали краще ходити. 25% пацієнтів у віддалений період постійно використовують анальгетики, 35% — іноді, 40% хворих ніколи їх не використовували. Проведення фіксації не впливало на результати лікування.

За даними L. Rillardon та співавторів (2003), повторні операції були виконані 10% хворих у віддалений період. В цілому хороші результати виявлені у 71% пацієнтів. Найкраще регресувала радикулалгія і переміжна кульгавість. У той же час люмбалгія майже не регресувала.

За даними M. B. Kornblum та співавторів (2004), хороші та відмінні результати лікування спостерігалися у 86% хворих зі стенозом, яким була виконана фіксація.

K. Adachi і співавтори (2003) повідомляють, що під час проведення ламінопластики з фіксацією віддаленої дуги середня кількість відновлених дуг становила 2,2, середня тривалість операції — 131 хв., середня крововтрата — 328 мл. Кісткова мозоль на місці реімплантованих дуг утворилася через 5 міс. після операції. Загальне поліпшення відмічено у 80,6% хворих, люмбаго й ішіас регресували у 70 і 87,7% хворих відповідно. Регрес сенсорних порушень помічений у 50,8% хворих, регрес нижнього парапарезу та переміжної кульгавості — у 70 і 98,9% хворих відповідно. Кореляцій між ступенем поліпшення, статтю, віком і протяжністю стенозу автори не виявили. Не виявлена кореляція між віком і радикулопатією. Встановлено, що при збільшенні тривалості захворювання результати лікування погіршувалися (зокрема, гірше регресували чутливі порушення). Однак кореляції між тривалістю захворювання та ступенем нижнього парапарезу не виявлено. Люмбалгія частіше спостерігається у хворих із дегенеративним сколіозом (особливо, якщо ступінь сколіозу перевищує 10°).

Збільшення обсягу дурального мішка після операції, за даними аксіальної МР-проекції, вважається гарною прогностичною ознакою (K. Yamazaki і співавт., 2002). За нашими даними для забезпечення хорошого клінічного результату необхідне повне відновлення обсягу хребетного каналу. Однак це вимагає інтенсивних кісткових резекцій, що іноді загрожує розвитком нестабільності, прогресуванням зсуву (рис. 7-18). У таких випадках необхідне застосування стабілізуючого оперативного втручання.

Таким чином, стеноз поперекового відділу хребта відіграє значну роль у генезі больового синдрому при попереково-крижових радикулітах. Клінічні прояви стенозу хребетного каналу представлені больовим синдромом, нейродистрофічними і вегетосудинними розладами, які часто субкомпенсовані, але негативно впливають на якість життя хворого. Декомпенсація процесу може бути викликана багатьма факторами, що призводять до різкого загострення захворювання. Ризик розвитку стенозу істотно вище у хворих у віці старше 50 років. Ймовірність розвитку і несприятливого перебігу стенозу хребетного каналу значно зростає при нестабільності хребтових сегментів і остеопорозі хребців. Діагноз стенозу хребетного каналу встановлюють за даними комплексного клініко-інструментального обстеження, що включає АКТ та МРТ. Найбільш ефективним методом лікування поперекового стенозу є хірургічне його усунення з метою звільнення стиснутих кістковими або фіброзними утвореннями дурального мішка і корінців кінського хвоста. Вибір оперативного втручання залежить від типу вираженості стенозу і його клінічних проявів.

Список літератури:

  1. Антипко К. Е. Стеноз хребетного канала. — Воронеж, 2000. — 215 с. Кузнєцов В. Ф. Стеноз хребетного каналу // Мед. новини. — 1997. — №5. — С. 22–29.
  2. Орлов Ю. А., Косінов А. Е., Ткач А. В. Больовий синдром при стенозі поперекового відділу хребтового каналу // Питан. нейрохірургії. — 1987. — №2. — С. 60-63.
  3. Adachi K., Futami T., Ebihara A., Yamaya T., Kasai N., Nakazawa T., Imura T. Spinal canal enlargement procedure by restorative laminoplasty for the treatment of lumbar canal stenosis. Spine J. 2003 Nov.–Dec.;3(6):471-8.
  4. Adamova B., Vohanka S., Dusek L. Differential diagnostics in patients with mild lumbar spinal stenosis: the contributions and limits of various tests. Eur. Spine J. 2003 Apr.;12(2):190-6. Epub. 2002 Dec. 21.
  5. Ahn Y., Lee S. H., Park W. M., Lee H. Y. Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5–S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. Technical note. J. Neurosurg. Spine. 2003 Oct.;99(3):320-3.
  6. Arinzon Z., Adunsky A., Fidelman Z., Gepstein R. Outcomes of decompression surgery for lumbar spinal stenosis in elderly diabetic patients. Eur. Spine J. 2004 Feb.;13(1):32-7; discussion 38. Epub. 2003 Nov. 12.
  7. Banzai Y., Aoki T. Muscle sympathetic nerve activity in patients with lumbar spinal canal stenosis. J. Nippon Med. Sch. 2001 Oct.;68(5):376-83.
  8. Bednar D. A. Surgical management of lumbar degenerative spinal stenosis with spondylolisthesis via posterior reduction with minimal laminectomy. J. Spinal Disord. Tech. 2002 Apr.;15(2):105-9.
  9. Benz R. J., Garfin S. R. Current techniques of decompression of the lumbar spine. Clin. Orthop. 2001 Mar.;(384):75-81.
  10. Benz R. J., Ibrahim G. Z., Afshar P., Garfin S. R. Predicting complications in elderly patients undergoing lumbar decompression. Clin. Orthop. 2001 Mar.;(384):116-21.
  11. Caputy A. J., Spence C. A., Bejjani G. K., Luessenhop A. J. The role of spinal fusion surgery in for lumbar spinal stenosis: a review. Neurosurg. Focus. 1997 Aug. 15;3(2):e3; discussion 1 p following e4.
  12. Caserta S., La Maida G. A., Misaggi B., Peroni D., Pietrabissa R., Raimondi M. T., Redaelli A. Elastic stabilization alone or combined with rigid fusion in spinal surgery: a biomechanical study and clinical experience based on 82 cases.
  13. Eur. Spine J. 2002 Oct.;11 Suppl 2:S192–7. Epub. 2002 Sep. 13.
  14. Cinotti G., De Santis P., Nofroni I., Postacchini F. Stenosis of lumbar intervertebral foramen: anatomic study on predisposing factors. Spine. 2002 Feb. 1;27(3):223-9.
  15. Coric D., Branch C. L. Jr. Posterior lumbar interbody fusion in the treatment of symptomatic spinal stenosis. Neurosurg. Focus. 1997 Aug. 15;3(2):e5.
  16. Cornefjord M., Byrod G., Brisby H., Rydevik B. A long-term (4 - to 12-year) follow-up study of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Eur. Spine J. 2000 Dec.;9(6):563-70.
  17. Dai L., Xu Y. Lumbar spinal stenosis: a review of biomechanical studies. Chin. Med.

Поділитися: